编者：罗冉

政策背景

医疗保障的公平与效率，如同天平的两侧：政府干预越强，公平性虽高，却可能因需求激增而拖累效率；市场主导越深，效率与服务提升，却容易抬高价格、损害公平。破解之道在于“多层次”分工：政府把基本医保的网织大织密，守住公平底线；商业保险则在高端与差异化需求上充分竞争，提升效率。如此“政府保基本、市场补高端”，既让所有人病有所医，又让资源流动更高效。

我国现行基本医疗保险药品目录由甲类和乙类构成。甲类包括临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，费用由医保全额支付；乙类则有一定的个人自付比例，余下部分再纳入报销范围。

在该模式下，医保资金紧张的趋势明显，价格高昂的自费创新药导致患者难以承受，商业健康险在创新药支付中的潜力也未得到充分释放。从2020年3月《深化医疗卫生保障制度改革意见》提出“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次保障制度体系”，到《“十四五”国民健康规划》，再到2023年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，多重政策在持续推动商业健康险的发展。近年来，我国商业健康险市场快速发展，保费规模和赔付规模稳步上升。

根据国家金融监管总局统计，2013-2023年，我国商业健康保险整体保费收入规模由1123亿元提升至9035亿元，复合增长率23%。在赔付方面，海通国际发布的报告显示，2023年赔付金额达3848亿元，其中对创新药的赔付金额约74亿元，疾病险、医疗险和惠民保占比分别为49%、30%、21%。

政策概要

7月10日，国家医保局公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》，明确2025年基本医保药品目录调整和商业健康保险创新药品目录制定将同步进行。

国家医保局今年将首次制定商业健康保险创新药品目录。《工作方案》明确，商保创新药目录主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。2020年1月1日至今年6月30日经国家药监部门批准上市的新通用名药品，以及今年6月30日前经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品等独家药品，可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录与基本目录。

企业自主申报时，应依据《工作方案》和《申报指南》通过药品目录调整模块端口进行注册和申报，并按要求提交相应支持材料，应确保申报资料的完整性和申报信息的真实性。企业可通过咨询电话和邮箱与国家医保局进行沟通。今年国家医保局制定《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》（以下简称《操作指南》），供企业申报时参考。今年申报期为7月11日至20日，企业应做好统筹安排，尽量避免在最后2-3天集中申报。

待药品通过形式审查、专家评审，进入谈判/竞价/价格协议阶段后，医保局将组织企业提交相关材料，组建测算和谈判专家组，开展测算，并和企业一对一沟通，现场谈判/竞价/价格协商等工作。基金专家组和药物经济学专家组分别从职工/居民医保基金影响和药物经济学评价两方面对谈判/竞价药品提出基本目录医保支付标准的评估意见。商保专家组对拟价格协商的药品开展测算并提出评估意见。

根据测算评估意见形成基本目录的医保底价，组织开展现场谈判/竞价，现场签署谈判/竞价结果确认书。对经专家评审建议既可以调入基本目录也可以调入商保创新药目录的药品，应先开展基本目录谈判，谈判失败的进入价格协商环节。

谈判/竞价成功的企业需通过目录调整模块确认协议信息（药品名称、主规格、支付标准、支付范围及其他附加条款等），并完成协议签订。商保创新药目录的协议条款等将在征求相关方意见后另行确定。第一版商保药品目录可能将在今年11月前后推出。

政策亮点

一是牢牢把握“保基本”原则，以医保基金安全为底线，对进入目录的药品，更关注“雪中送炭”，控制“锦上添花”。 

二是坚持“战略购买”实现需方牵引。对申请进入基本目录的药品，独家品种采用谈判方式、非独家品种采用竞价方式确认医保支付标准后纳入目录。对目录内谈判药品的临床使用情况做好监测，及时掌握医保基金支付情况，确保药品的可及性。

三是“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”。建立覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程支持创新的机制。借助卫生技术评估等技术工具，以“患者健康获益”为核心，从有效性、安全性、创新性、公平性等方面，多维度综合研判药品价值，并对创新价值进行量化和分级。纳入基本目录后，通过优化续约规则，合理控制协议期内谈判药品降价幅度，稳定新药预期。并允许1 类化学药品、1 类治疗用生物制品、1类中药（按照现行药品注册管理办法及注册分类标准，以下简称“1类新药”）在触发简易续约降价机制情况下可申请重新谈判，降幅可不一定高于简易续约确定的下调比例。 

四是注重维护医保制度公平性。不限定申报药品的治疗领域，满足各治疗领域用药需求。对于基本目录保障还不充分，或者有保障空白的领域，如鼓励研发儿童用药、罕见病用药等不限制上市时间，关注患者需求，着力弥补临床用药需求短板。

五是调进调出相并重。建立目录内药品配备情况监测机制，对于临床价值不高且可被其他品种替代、长期未生产使用、无法保障有效供应的药品，重点考虑调出基本目录。

六是坚持开放、包容。药品目录调整不区分企业规模和所有制属性，无论内资外资、国企民企、中药西药，所有符合条件的药品一视同仁，充分彰显我国开放包容的大国风范。

政策机遇

1.保险业

方正证券数据显示，我国商业健康险赔付金额仅占全国医疗总费用的3.3%，与公众需求相去甚远。相比之下，法国、英国、澳大利亚、韩国等国的商业健康险支出占比分别达到12%、16%、26.8%和37%，差距明显。

今年3月底，中国保险行业协会下发了《关于就有关商业保险健康保险药品目录征求意见的函》，函件覆盖29个省市、19种适用症、2619种药品，并将药品分为ABCDE共5个系列。其中，A系列定位为基础普惠性，覆盖国内高频使用药，以惠民保为主；B系列定位中端进阶型，以百万医疗险为主，覆盖国内外创新药及特药；CDE系列则定位精准定制型，以中高端医疗险为主，覆盖全球前沿疗法，如一针上百万的CAT-R疗法。多家保险公司目前都在加速布局多元化医疗保障，推动商业健康险从“保基本”到“补高端”的升级。

2.创新药药企

在国家医保局绘制的多层次保障蓝图中，医保与商保并非“同一条跑道”，而是各有侧重的“双轨并行”。今后，创新药企面前摆着两条路：一是直接冲进14亿人规模的基本医保，用大幅降价换取海量市场；二是先在患者基数较小、降价压力更轻的商业健康险试水，既稳住资本市场对“变现能力”的信心，又保留在欧美及“一带一路”市场的高定价空间。

3.患者

目录的每一次调整与扩容，最终都指向同一个目标：让百姓用得起、用得上真正的新药、好药。商保创新药目录更新后，各家保险公司依据自身支付能力，量身定制保险产品，并向医保部门申请把目录内的不同药品纳入保障清单，供公众自由挑选，实现“千人千面”的保障方案。

以蚂蚁保为例，其近期对“好医保”系列三款核心百万医疗险进行全面升级：首次把全国470家三甲医院的国际部、特需部及部分高端私立医院纳入保障网络，精准覆盖癌症等重大疾病的高端治疗需求；同时，药械目录大幅扩容，新增全目录进口药、近400种创新药在内共1500余种先进药械，实现从“有药可用”到“好药全覆盖”的跨越。